【以亡为鉴 笃行精进】内蒙古自治区及包头市神经系统疾病与病案质控中心扎实推进 “向死亡学习” 专项学术培训活动

	日期:  [2026-05-29]

为进一步筑牢医疗安全底线，夯实神经科医疗质量根基，持续优化神经系统疾病诊疗流程，深挖临床死亡病例背后的诊疗短板与管理漏洞，坚持以敬畏生命之心、深耕质控之力，以学促改、以鉴提质，深挖诊疗薄弱环节，完善救治流程，强化临床风险防控。切实提升神经系统急危重症的综合救治能力。通过凝聚质控共识，推动全区医护人员以案为鉴、警钟长鸣，用心守护人民群众身体健康与生命安全，助力区域神经疾病医疗质量向同质化、规范化、精细化发展。

近日，由内蒙古自治区和包头市神经系统疾病医疗质控中心联合内蒙古自治区及包头市病案质控中心共同举办的 “向死亡学习——神经系统疾病死亡病例点评与医疗质量提升学术研讨会” 通过线上会议形式顺利召开。会议历时2小时，来自全区各级医疗机构的神经内外科、病案科专家及质控骨干齐聚云端，围绕两例神经系统疾病死亡病例展开深度复盘与多学科联合点评，推动诊疗规范与病案质量双提升。

“向死亡学习” 是医疗质量持续改进的重要抓手，更是神经医学领域复盘诊疗得失、规避诊疗风险、总结救治经验的核心举措。神经系统疾病起病急、病情进展快、合并症多、致残致死率高，每一例死亡病例均具有复盘价值。

本次培训最大的亮点是“病历信息完全隐私，专家畅所欲言”。本次点评的病历是从自治区各医疗机构上传到卫健委的死亡病例中抽取的，在给到专家审阅之前，已经过自治区病案质控中心和神经系统疾病质控中心完全去除隐私，不涉及任何隐私信息，包括：医院、医生、护士、患者及家属，这样专家就可以毫无任何顾忌，针对问题畅所欲言，实现诊疗规范和质量安全的双提升。

会议共设领导致辞、病例汇报与专家点评、会议总结三个环节。

自治区神经系统疾病医疗质控中心主任姜长春教授致辞。他指出，“医疗质量是医院发展的生命线，病案是医疗行为的法律凭证，死亡病例的管理更是质控工作的重中之重。通过‘向死亡学习’活动取长补短。共同推进内蒙古自治区神经系统疾病的诊疗水平，为人民群众健康保驾护航。‘向死亡学习’不是终点，而是持续改进的起点。”

会议由内蒙古神经系统疾病医疗质控中心秘书郝喜娃同志、内蒙古自治区病案质控中心秘书胡怡同志和包头市病案质控中心秘书曲培向同志共同主持。郝喜娃主任对两份病例进行详细汇报。与会专家内蒙古医科大学附属医院江名芳院长，鄂尔多斯市中心医院神经内科吴迎春主任，内蒙古林业总医院神经内科邹亮主任，内蒙古神经系统质控专家神经介入组樊宇主任，通辽市人民医院神经内科徐鹏主任，包头市中心医院神经重症专家耿尚勇主任，乌海市病案质控中心金燕玲主任，包头市病案质控中心李凤主任，赤峰市病案质控中心王丽君主任分别围绕神经疾病急诊预检分诊、快速评估、早期干预、应急抢救、多学科协作诊疗、病情动态监测、并发症防控、医患沟通、转诊衔接、用药规范、术后监护等全诊疗链条，逐例梳理死亡病例诊疗全过程，精准查找诊疗不及时、评估不全面、预案不完善、应急处置不到位等问题根源，直言不讳、聚焦问题，提出了切实可行的改进建议。同时，引导医务工作者应跳出“结果思维”，从每一次生命逝去中汲取教训，将复盘反思成果转化为临床实操规范，把暴露的诊疗短板转化为质量提升靶点，总结教训，最终实现全员受益。

自治区神经系统疾病医疗质控中心主任姜长春教授在总结中提出三点希望与要求：

第一，强化病历复盘：各单位要常态化开展死亡病例讨论，杜绝形式主义，真正将经验教训转化为诊疗能力；

第二，深化医案协同：临床与病案科室要加强沟通，确保诊疗行为与病案记录一致，提升病案的真实性、完整性和规范性；

第三，落实持续改进：以会议专家意见为指导，建立问题台账，限期整改，持续提升神经系统疾病医疗质量与安全水平。

最后，姜长春教授对与会专家的到来表示衷心感谢，并期盼内蒙古神经系统质控中心与内蒙古自治区病案质控中心联合举办的“向死亡学习”常态化开展，定期举办形成系列活动，并进一步扩大专家范围，邀请护理及药学质控中心也参与进来，强化辖区神经疾病诊疗同质化管理，补齐诊疗能力短板，以严谨务实的质控举措、精益求精的诊疗态度，最大限度降低神经疾病病死率与致残率，促使全区神经系统疾病诊疗水平与质控管理双提升，奋力推动区域神经系统疾病医疗质控事业高质量发展。

 

                            供稿：内蒙古自治区神经系统疾病质控中心

美编：钱星月

一审：杨晋芳

二审：孔令蓓

三审：闫俊萍