在“精准”、“微创”、“替代（移植）”成为现代外科发展趋势的当下，谁能以疾病为单元，在各种影像技术的支持下将腹腔镜、胆道镜等外科微创技术与超声内镜、消化内镜等内镜技术相结合，为患者提供个性化的MDT（多学科诊疗）式诊疗服务，谁就能在医学快速发展的今天占据一席之地。
包头市中心医院普外三科（腔镜微创外科）建科之初即以微创、整合作为科室发展理念，集介入、内镜、腔镜等多学科微创治疗手段于一身，特别是借助医院杂交手术间的优势， “一体化”解决患者病痛，让患者得到了最优化的治疗。
精准肝切除，借助外科医生“第三只眼睛”！
6月27日上午10点，包头市中心医院杂交手术间，一台腹腔镜结肠癌根治术肝脏七八段精准切除手术正在进行。与常规腹腔镜手术不同，在这台手术中，除了“主刀”的普外三科主任宋晓彪和其团队成员外，超声科医生也参与其中。
原来，前些天61岁的张女士因腹痛和不全性梗阻住进了普外三科，普外三科副主任医师梁永贵为她做无痛胃肠镜检查时发现其乙状结肠部位有一个直径约5厘米大小的肿瘤，术后病理诊断确诊为中分化腺癌，需手术治疗。
然而，在术前的常规检查中，医生发现张女士的结肠肿瘤已经发生了远端的肝转移，幸运的是，肝脏部位的转移病灶是单发病灶，可与结肠肿瘤一并经腹腔镜切除、根治。
在普外科领域，腹腔镜乙状结肠根治术属于相对常规的手术，而肝切除却由于肝脏独特的解剖位置和血供特点，一直以来都是普外科难度最高的手术，腹腔镜做更是难上加难。
张女士肝脏部位的病灶在肝七八段交界位置，离肝被膜约2厘米，腹腔镜根本看不到，加上丰富的肝内血管，如果不能精准地定位肿瘤和肝内血管而贸然手术，将会发生不可预估的术中出血，后果难以想象！
这台手术之所以有超声科医生参与，是因为这台手术用到了术中超声这一先进的融合影像技术。
与普通超声探头在体表探查不同，术中超声的探头直接在脏器表面探查，更能精准地定位肿瘤和肝内重要血管的位置。
“术中超声的探头有很多种，有开腹手术用的，比如能套在手指上的探头，有腹腔镜专用的，这种探头可以随腔镜器械进入腹内，直接在肝脏表面探查、定位。”宋晓彪介绍说，当天他们完成结肠癌根治性切除后，就在超声医生的配合下（看超声图）定位肝脏肿瘤和血管，精准地劈开肝被膜，实现了肿瘤的R0切除（病理切片下，切缘没有癌细胞）。
术中超声被誉为外科医生的“第三只眼睛”，借助这“第三只眼睛”的精准定位，实现了手术的精准和微创。
介入治疗 “四次手术”患者获得新生
58岁的王先生也是普外三科多种微创技术整合的受益者。
王先生患先天性胆管囊状扩张症Ⅳ型，因胆道感染在首次手术中切除了胆囊、胆管以及肝内有囊状扩张和狭窄的胆管，并行胆肠吻合术；然而，术后王先生的症状非但没有缓解，还造成了反复的胆道感染，于是王先生第二次去北京手术切除了右半肝和大量的囊状肝内胆管，重新行胆肠吻合术；后来，王先生再因反复的胆道感染又做了第三次手术。
三次手术后，王先生的胆道情况非常复杂，腹腔粘连严重。这次因化脓性胆管炎引发的反复黄疸、高热住进普外三科时，核磁检查发现，王先生之前手术的胆肠吻合口再度狭窄，且吻合口上方有多发结石，同时伴有肝硬化、门脉高压、脾大、左肝代偿性增生、肝内胆管解剖变异等复杂症状，再次手术不仅难度更大，王先生也难以接爱。
“这次我们计划通过微创介入技术分期为患者解决问题。”宋晓彪说，6月27日下午，他们在介入医生的帮助下，利用大型C臂（血管造影机）引导、定位，行经皮肝穿胆道引流术（PDCT），即从患者体外穿刺到胆道，建立一条连接胆道的“窦道”，置引流管，先通过内外引流控制胆道感染，二期（两个月后）再通过这个窦道用胆道镜取出结石，并行胆道扩张（扩张狭窄的吻合口）。
“这样就能解除患者的病痛了，以后若再复发还可以这样解决。”宋晓彪表示，患者因多次手术导致消化道改道，腹腔粘连严重，既无法行ERCP取石，也难以做外科手术，如果不是结合了介入技术，治疗将困难重重。
记者在包头市中心医院杂交手术间看到，里面配置的大型C臂血管造影机可以通过设备的控制按固定轨道移动，这使得结合影像技术的各种杂交手术成为可能。
“我们的目标是以最优化的治疗方案，实现患者获益的最大化。”宋晓彪指出，按照“整合医学”理念，要从患者的整体出发治疗疾病，治疗手段也不单纯是内科和外科的碰撞，只有打破各学科间的藩篱，综合利用各项微创技术和多学科诊疗服务，才能为患者提供最优的治疗方案。
胃肠镜ERCP 外科医生做起了消化内镜
近日，普外三科副主任医师梁永贵为一位83岁的老年患者实施了ERCP手术，取出了老人胆总管里一颗直径约1.5厘米的结石。
老人头天下午被送到中心医院急诊科时，已经处于高热、休克状态，普外三科接收后通过相关检查诊断为胆总管结石、化脓性胆管炎、胆管扩张，经过有效的抗炎治疗，待老人状况相对平稳后，于第二天下午行ERCP取石手术。
ERCP，经内镜逆行性胰胆管造影术，即十二指肠镜从口腔进入，下到十二指肠降部，找到胰管和胆管共同的开口——十二指肠乳头，行插管技术，将导管逆行插入胆管或者胰管中，注入造影剂后以显示胆管和胰管的情况。
“ERCP胆总管取石就是从十二指肠乳头插管到胆管后，造影显示结石情况，再利用特殊器械取出结石。”梁永贵表示，由于ERCP不用开刀，手术创伤小、时间短，并发症较外科手术少，经过短短50多年的发展，ERCP技术已经成为目前胆胰疾病诊断和治疗的重要手段。
“我们从2017年开始独立做ERCP的检查和治疗，到现在我个人已经做了70多例了。”梁永贵表示，目前普外三科已经开展了包括胆总管取石，胆管、胰管支架治疗等各种依靠ERCP技术的检查和治疗。
很多人会有这样的疑问：我是不是看错了，ERCP不是在消化内科做么？怎么“跑到”普外科了？！
你没看错，在包头市中心医院普外三科，不仅有代表消化内镜最高水平的ERCP技术，还有常规的无痛胃肠镜检查，EMR、ESD等早期消化道肿瘤的内镜下治疗技术，特别是超声内镜技术的应用，为消化道疾病的精准诊断提供了帮助。
“前两天一位患者因腹痛、黄疸、高热住院，做磁共振和超声检查时发现患者除了胆囊结石外，胆管末端似乎有点问题但难以明确，后来我通过超声内镜检查发现胆管末端有一个微小结石，明确诊断后他们利用腹腔镜胆道镜一期切除了胆囊并取出了胆管末端的结石。”梁永贵表示，超声内镜也是普外三科一大优势项目，对于黏膜下肿瘤的分期、肿瘤性质的判定，胰腺、壶腹部等位置较深、其他检查手段难以发现的早期病变，都有不可替代的优势。
多学科整合 为患者提供最优诊疗方案
2012年建科之初，普外三科便着眼于微创技术，建立了包头市中心医院腔镜微创研究所，从微创技术入手，以整合医学的理念打破学科间的藩篱，整合了包括胃肠镜、十二指肠镜、超声内镜、腹腔镜、胆道镜等消化内科、普通外科、血管介入、医学影像等多学科微创检查和治疗手段，提高了相关疾病的诊断和治疗水平。
“什么叫精准？什么叫微创？过去晚期肿瘤也会开刀去做，有什么意义？再如肝脓肿，过去需要开刀，现在通过PDCD技术就能很好地解决问题，大型C臂精准定位，一针穿刺并引流， 患者痛苦少、手术风险少、术后并发症少，这就是微创、精准治疗的体现。”宋晓彪表示，现在医院越建越大、学科划分越来越细，“术业有专攻”本是好事，但难免会存在学科间的壁垒，比如内科医生只看内科疾病，外科医生只看外科疾病，而很多疾病不单纯是外科或者内科能解决的。
“如果单独以外科或者内科医生的思路治疗，不会让患者得到现有医疗技术水平下最大化的获益，所以我们把多学科整合在一起，这也符合整合医学的理念和未来医学的发展趋势。”宋晓彪表示，2016年梁永贵医生从消化内科调入普外科，外派学习、掌握各种消化内镜技术，便是基于科室立足微创、整合发展的整体定位。
宋晓彪坦言，以疾病为单元将内科和外科予以整合，利用多种微创技术服务患者，才能让患者获得更微创、更精准的治疗，“比如梁主任原来在消化科，遇到比较大的胃肠息肉时会束手束脚，甚至因为担心穿孔、出血不敢做，有外科医生帮忙就不同了，即使发生穿孔，我们用腹腔镜修补，马上就能解决；反之亦然，用腹腔镜切除胃肠肿瘤时，如果有消化内镜做精准定位，手术会更加精准；再如胆道疾病，15%的胆囊结石合并胆总管结石，很多过去需要开放手术、腹腔镜胆道镜的手术，现在ERCP技术就能解决......”宋晓彪希望，多学科的整合、碰撞，能减少患者就医的盲目性，为患者提供目前现有医疗条件下获益最大的个性化诊疗方案。
稿件来源：包头晚报 沈建梅
校对：宣传科